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QUESTIONNAIRE DE MESURE DE L’IMPACT DE LA FIBROMYALGIE
QIF
Nom : _________________________________
Date :___ /___/____
Les questions qui suivent ont pour objectif de mesurer les conséquences de votre fibromyalgie sur votre santé. Les réponses que vous fournirez à ce questionnaire nous permettront de mieux connaître l’impact de votre maladie sur votre vie de tous les jours.
Merci de bien vouloir répondre à toutes les questions :
-soit en mettant une croix X dans la case correspondante à la réponse choisie. Si vous ne savez pas très bien comment répondre, choisissez la réponse la plus proche de votre situation.
-soit en indiquant d’un trait l’endroit où vous vous situez entre deux positions extrêmes, comme dans l’exemple ci-dessous :
_________________________│______________________
aucune douleur douleurs très importantes
(QIF) – page 1
1-Étes-vous capable de :(Veuillez entourer le numéro qui décrit le mieux l’état général dans lequel vous vous trouvez actuellement) 0:Toujours 1: La Plupart du temps 2:De temps en temps 3:Jamais
Faire les courses ? 0 1 2 3
Faire la lessive en machine ? 0 1 2 3
Préparer à manger ? 0 1 2 3
Faire la vaisselle à la main ? 0 1 2 3
Passer l’aspirateur ? 0 1 2 3
Faire les lits ? 0 1 2 3
Marcher plusieurs centaines de mètres 0 1 2 3
Aller voir des amis ou la famille ? 0 1 2 3
Faire du jardinage ? 0 1 2 3
Conduire une voiture? 0 1 2 3
Monter les escaliers ? 0 1 2 3
Au cours des 7 derniers jours,
2. Combien de jours vous-êtes vous senti(e) bien ?
0 1 2 3 4 5 6 7
Si vous n’avez pas d’activité professionnelle, passez à la question 5
3. Combien de jours de travail avez vous manqué à cause de la fibromyalgie ?
0 1 2 3 4 5 6 7
4. Les jours où vous avez travaillé, les douleurs ou d’autres problèmes liés à votre fibromyalgie vous ont-ils gêné (e) dans votre travail ?
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aucune gêne gêne très importante
Au cours des 7 derniers jours,
5. Avez vous eu des douleurs ?
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aucune douleur douleurs très importantes
6. Avez-vous été fatigué (e) ?
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Pas du tout fatigué (e) Extrêmement fatigué(e)
7. Comment vous êtes-vous senti(e) le matin au réveil ?
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tout à fait reposé (e) au réveil extrêmement fatigué (e) au réveil
8. Vous êtes-vous senti(e) raide ?
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Pas du tout raide Extrêmement raide
9. Vous êtes-vous senti(e) tendu(e) ou inquiet(e) ?
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Pas du tout tendu(e) Extrêmement tendu(e)
10. Vous êtes-vous senti(e) déprimé(e) ?
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Pas du tout déprimé(e) Extrêmement déprimé(e)
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Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM. The Fibromyalgia impact Questionnaire : development and validation. J Rheumatol 1991 ; 18 : 728-33.
Perrot S, Dumont D, Guillemin F, Pouchot J, Coste A and The « French Group For Quality Of Life Research ». Quality Of Life In Women With Fibromyalgia Syndrome: Validation Of The Qif, French Version Of The Fibromyalgia Impact Questionnaire. J Rheumatol. 2003; 30:1054-9.
